	온라인광고심의위원회

온라인광고심의 신청서

심의구분	□ 신규	□ 재심의	심의번호	(재심의 경우에만 기재)
업체정보	명칭 또는 상호		홈페이지 URL
	주소
	사업자등록번호		업종
	통신판매업번호		대표번호
신청인	성명		직책
	전화번호		이메일
광고	제품명		품목
	광고 매체	예. 쇼핑몰, 포털 등
	심의신청 내용
제출서류	o (필수)사업자 등록증 사본 1부. o (필수)통신판매업신고증 사본 1부. o (선택)주무관청의 승인/허가/등록증 등의 증빙 자료 각 1부.

※ 1. 심의결정 내용은 공개될 수 있습니다.

2. 재심의 신청의 경우 필요한 증빙자료를 함께 제출해 주십시오.

위와 같은 내용으로 온라인광고심의를 신청합니다.

신청일 :      년     월     일

신청인 :